本作品内容为血液净化不良事件的界定及预防PPT， 格式为PPT。

本PPT主要内容有什么是护理安全（不良）事件？ 是指在临床诊疗护理活动中，任何 可能影响病人的诊疗结果、增加病 人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗护理工 作正常运行和医疗人员人身安全的 因素和事件。。

患者老年女性，动静脉内瘘穿刺血液透析，透析 至1小时患者突然坐起，致静脉针脱出。 患者神志尚清，精神有时恍惚，老年痴呆症 立即停血泵，迅速按压静脉穿刺针眼处，给予重 建静脉通路，继续血液透析。血压180/78mmhg，心率78次/分，患者自述无不适症状，脱针后失血约 90ml，告知病人及家属，表示理解。 。

病人当天不在原透析床位透析，护士不知此病人原有精神恍惚症状，分管过此病人的护士也未向其交班 当班责任护士未尽到注意义务，评估精神状态及合作能力不够，未主动询问分管过此病人的护士病人的具体病情 未能及时给病人用约束带约束肢体 。

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