本作品内容为中医病历书写基本规范2PPT, 格式为PPT。
本PPT主要内容有病历的概念: 1)医务人员在医疗活动过程中形成的 2)文字、符号、图表、影像、切片 3)包括门(急)诊病历和住院病历 病历书写的概念: 1)医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 2)归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写的原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写墨水的要求: 1)住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水,严禁使用纯蓝墨水; 2)门(急)诊病历:可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3)计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
病历书写文字要求: 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写中术语要求: 使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 病历修改的要求: 出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。。
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