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住院病历书写规范PPT

本作品内容为住院病历书写规范PPT, 格式为PPT。

本PPT主要内容有时间***** 首次病程记录(8h) 患者,性别,年龄岁,诱因及外伤史,因“主诉”入院。 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 鉴别诊断(诊断分析): ≥ 3个 诊疗计划: 1.护理: 2.饮食:普食 3.化验: 4.检查: 5.治疗方案:病情评估;诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通,表示同意。 。

病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

1、手术的时间 2、术中的诊断 3、麻醉方式 4、手术方式 5、手术简要经过 6、术后处理措施 7、引流物情况 8、术后当特别注意观察的事项 9、患者返回病房的情况。

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