本作品内容为病历书写规范解读PPT， 格式为PPT。

本PPT主要内容有 定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可溯源，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度； 基本要求1：医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制； 基本要求2：医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限； 基本要求3：实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传播、。

住院病历的组成： 住院病案首页； 入院记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录； 病程记录（首次病程录、日常病程记录、上级医师查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等）； 会诊记录、疑难病例讨论记录； 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查表、手术物品清点记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器械使用登记表、输血治疗知情同意书； 特殊检查（治疗）同意书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像。

不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。。

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