本作品内容为一例用药错误事件的反思汇报PPT， 格式为PPT。

本PPT主要内容有①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对， ②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！ ③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？。

别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 让我们的错误警醒所有人!。

①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足 。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。 ②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态。

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