本作品内容为一例坠床不良事件案例报告PPT， 格式为PPT。

本PPT主要内容有患者消瘦，神志清，听力减退，对答尙切题，睡眠欠佳。查体合作，右侧鼻唇沟较对称变浅，伸舌左偏，口角稍向右歪。双膝关节肿胀，四肢肢体肌力4级，肌张力较正常稍减弱。 患者于8月8日凌晨1:00时许自解约束带后，不慎从病床上跌倒，左侧前额出现一大小约5.0×5.0×1.0CM包块，无皮肤裂伤出血，患者感前额疼痛，无恶心、呕吐。无神志丧失，查体：T36.5℃，P67次/分, R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，听力下降，对答切题 。

1.病人：病人为跌倒高风险对象，四肢肢体肌力4级，留置尿管。夜间睡眠欠佳，予服用舒乐安定1片，该药有嗜睡、头晕、乏力、个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍，甚至幻觉等不良反应。增加了跌倒的风险。 2.陪护：熟睡，睡前已上好床栏（全护栏），约束好患者。 3.当班护士：一人值班要照顾35人，其中一级24级，病区有躁动病人2人。50分钟前才巡视过病人，病人安静休息，呼吸较平稳，没有提出任何需求和不适。。

4.白班护士：入院时已挂预防跌倒标识，患者白天精神可，呼吸平顺，以卧床为主。 5.P班护士:当班患者精神状态可，情绪稳定,较安静休息。 6.护士长：当班护士已从事护理工作4年，平时工作较积极，认真，对预防跌倒的流程指引欠熟悉。 7.管床医生：该病人为慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。。

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